Le pilier manquant dans notre réponse à la pandémie du COVID-19

par Peter A. McCullough, MD, MPH, FACC, FACP, FAHA, FCCP, FNKF, FNLA, FCRSA^{1 2 3 4 5} 

¹Baylor University Medical Center, ²Baylor Heart and Vascular Institute, ³Baylor Jack and Jane Hamilton Heart and Vascular Hospital, Dallas, TX; ⁴Baylor Scott & White Research Institute, Dallas, TX; ⁵Texas A&M College of Medicine Health Science Center, Dallas, TX

Conflit d’intérêt: non.

Ceci est une traduction de l’article “The Missing Pillar in Our Response to the COVID-19 Pandemic.” Merci de faire référence à l’original en anglais.

Nous sommes presque un an dans la pandémie mondiale de SRAS-CoV-2 (COVID-19). Cette catastrophe mondiale a influencé la vie de presque toutes les personnes sur terre et a brûlé un chemin de maladie, d’hospitalisation et de mort dans tous les pays du monde. Beaucoup ont dit qu’il s’agissait d’un événement unique dans un siècle, et il s’ensuit donc qu’aucun individu ou groupe n’aurait l’expérience de la meilleure façon de gérer la crise du COVID-19 qui continue de ravager le monde. Étant donné que le SRAS-Co-V2 est un virus très contagieux qui présente un large spectre de manifestations cliniques allant de symptômes généralement faibles ou inexistants chez les jeunes à une défaillance mortelle du système multi-organique chez les personnes âgées atteintes de comorbidités, il s’ensuit que notre réponse pandémique devrait couvrir les quatre piliers ou principes applicables: 1) contrôle de la contagion, 2) traitement agressif de l’infection à son apparition pour réduire l’intensité et la durée des symptômes et pour éviter l’hospitalisation, 3) l’hospitalisation comme filet de sécurité pour éviter la mort et 4) la vaccination pour promouvoir l’immunité du groupe et mettre fin à la crise.

Pilier n ° 1: Lutte contre la contagion

Le contrôle de la contagion implique simplement des méthodes pour ralentir ou empêcher la propagation du virus SARS-Co-V2 transmissible dans l’air et par contact. Le lecteur reconnaîtra que la grande majorité des communications de politique publique et des actions des autorités sanitaires traitent de la lutte contre la contagion sous une forme ou une autre. Les couvertures faciales, les masques, le désinfectant pour les mains, la distanciation sociale, les confinements, les quarantaines, le traçage des contacts et bien d’autres activités peuvent être envisagés dans le domaine du contrôle de la contagion. Cependant, dans la pandémie actuelle, malgré tous ces efforts, le nombre de nouveaux cas poursuit une croissance relativement inchangée. Par conséquent, il importe de porter une plus grande attention sur le  pilier suivant.

Pilier n ° 2: Traitement ambulatoire précoce

Le traitement ambulatoire précoce est le deuxième pilier de toute pandémie virale à propagation communautaire. Étant donné que le COVID-19 commence comme le rhume et évolue sur plusieurs jours vers un syndrome fulminant, en particulier chez les personnes âgées, il existe une opportunité unique de traitement en quarantaine en profitant du temps et de l’opportunité d’intervention pendant la phase de réplication virale exponentielle précoce. Les agences gouvernementales de santé, bien que bien financées au début de la pandémie, ont généralement échoué dans l’exécution des essais cliniques de thérapies orales contre le COVID-19 à domicile. En l’absence de mention ou de sensibilisation en matière de santé publique, les médias et le public ont mis l’accent sur le contrôle de la contagion tout en créant un vide mental sur ce qui pourrait être fait lorsque l’infection commence. À ce jour, il n’y a pas de grands essais cliniques randomisés et contrôlés contre placebo concluants portant sur un ou plusieurs agents en association pour combattre le COVID-19 au cours des premiers jours. Mais pourquoi est-ce ainsi? Premièrement, il est déconseillé de lancer un grand essai clinique avant d’identifier une approche thérapeutique claire, ce qui n’était évidemment pas le cas au début de la pandémie en mars / avril, lorsque la maladie était peu connue. Deuxièmement, les essais cliniques concluants, en général, devraient être de très grande taille, avec ~ 20 000 patients, et avoir un taux d’hospitalisation ou de décès placebo de 5%, pour détecter une réduction du risque relatif d’environ 20% avec un traitement. Troisièmement, les essais contrôlés par placebo posent des problèmes éthiques considérables, car administrer un placebo à un patient signifie refuser au patient une thérapie potentiellement vitale. Les médecins doivent également respecter leur serment hippocratique et refuser de laisser leurs patients participer à des essais cliniques qui ne sont pas dans leur meilleur intérêt. Depuis 1964, il existe des principes éthiques détaillés, intégrés dans la Déclaration d’Helsinki, élaborée par l’Association médicale mondiale, concernant les essais cliniques, et ceux-ci doivent être scrupuleusement respectés. Aucun des essais de traitement qui ont eu lieu jusqu’à présent n’approche ces normes. Lorsqu’il s’agit de grandes cohortes de patients, seuls les essais de vaccins peuvent avoir un niveau approprié de robustesse statistique, mais ils posent également de graves problèmes en ce qui concerne l’administration de placebos, car les participants aux essais peuvent croire qu’ils sont protégés par le vaccin et renoncer à rechercher un traitement précoce au cas où ils développeraient la maladie. En raison de ces considérations, il y a eu un intérêt considérable à utiliser le jugement clinique et les preuves scientifiques disponibles pour élaborer une approche séquentielle multi-médicaments et précoce afin de traiter le stade précoce de la maladie dans le but de freiner la réplication virale, de raccourcir la durée des symptômes et de réduire leur gravité, en vue de permettre un rétablissement rapide tout en évitant l’hospitalisation. Une telle approche a été initialement publiée le 7 août 2020 dans l’American Journal of Medicine par une collaboration américano-italienne.

Pilier n ° 3: Hospitalisation

Le troisième pilier de la riposte à la pandémie est l’hospitalisation. Ce domaine de la réponse au COVID-19 est plus traitable et observable avec des normes en constante évolution, notamment une ventilation mécanique moins précoce, l’utilisation d’agents antiviraux, de corticostéroïdes et d’agents antithrombotiques. Comme les hospitalisations sont invariablement tardives, souvent deux semaines ou plus après les premiers symptômes, les thérapies appliquées ont un impact réduit et les hospitalisations ont tendance à être très prolongées avec la nécessité d’une assistance respiratoire. Malheureusement, l’hospitalisation n’est pas un filet de sécurité adéquat pour prévenir les décès dus au COVID-19. Même avec les meilleurs soins possibles, lorsqu’un patient hospitalisé a besoin d’oxygène d’appoint, le taux de mortalité dépasse souvent 12% et si l’unité de soins intensifs est nécessaire, il peut atteindre ~ 25% ou plus.

Pilier n ° 4: Vaccination et immunité collective

Le quatrième et dernier pilier de la riposte à la pandémie, lorsque cela est possible, est la vaccination. Pour un agent pathogène susceptible d’être vacciné, cette approche, si elle est largement appliquée, peut générer une immunité collective et une réduction substantielle de la prévalence de la maladie. Le SRAS-CoV-2 semble susceptible d’être vacciné avec la génération d’anticorps neutralisants contre la protéine de pointe que le virus utilise pour pénétrer dans les cellules via le récepteur ACE2. Il existe également d’autres mécanismes de vaccination en cours de développement. Cependant, de nombreux défis existent dans le développement de vaccins, y compris les mutations virales, la nécessité d’une réponse immunitaire cellulaire, la sécurité et l’efficacité. Enfin, la durabilité d’un vaccin est essentielle à comprendre car la seule conséquence prévisible de la vaccination sera moins d’intérêt et d’efforts dans le contrôle de la contagion. Un risque à long terme d’un vaccin avec une période d’immunité limitée consisterait en des vagues récurrentes d’infection par le SRAS-Co-V2 à travers le monde, impliquant des personnes non-vaccinées mais aussi vaccinées, mais toutefois non immunisées. Dans le même temps, l’immunité peut se développer naturellement chez de nombreuses personnes, suite à des infections antérieures au SRAS-Co-V2 ou à d’autres infections à coronavirus, et il y a des indications que l’immunité des cellules T peut jouer un rôle important pour le développement de l’immunité collective. Malgré sa vaste promotion auprès de la population, il reste une incertitude considérable quant au calendrier de mise en œuvre quant à l’efficacité de ce quatrième pilier portant sur la vaccination et l’immunité collective.

En conclusion

Le traitement ambulatoire précoce est le pilier qui a été largement négligé et qui requiert d’urgence l’attention du monde. Les efforts de lutte contre la contagion peuvent freiner la propagation de la maladie, mais ils ne sont pas adaptés à une mise en œuvre à long terme. Les vaccins promis contre le COVID-19 ne sont pas encore prêts, les hôpitaux sont de plus en plus remplis et de plus en plus de personnes contractent le COVID-19 tous les jours. Comprendre les quatre piliers de la riposte à la pandémie devrait amener les responsables de la santé publique à diversifier immédiatement leurs équipes pour inclure des experts et des ressources médicales pour le traitement ambulatoire précoce du COVID-19. Un tel pivot de politique sanitaire vers un traitement précoce ambulatoire est tout à fait faisable, car toutes les connaissances nécessaires à sa mise en œuvre existent déjà. Un tel pivot démontrerait de la compassion par la fourniture de soins à ceux d’entre nous qui sont les plus vulnérables lorsqu’ils tombent malades du COVID-19. Cela réduirait aussi le besoin d’hospitalisation et contribuerait à réduire la mortalité. Le traitement précoce ambulatoire a bien sûr un sens considérable, non seulement d’un point de vue médical mais aussi d’un point de vue économique. Comparé à l’hospitalisation, et même aux vaccins, il est extrêmement bon marché à mettre en œuvre, générera d’énormes économies pour les systèmes de santé et contribuera à la réouverture de l’économie en toute sécurité. À l’inverse, la poursuite d’une politique de non-traitement ambulatoire précoce ne réduira pas significativement les hospitalisations et les décès, mettra davantage de pression sur nos hôpitaux et nos systèmes de santé, et démontrera malheureusement un manque d’intérêt réel pour réduire les pertes en vies humaines, en particulier parmi les les plus vulnérables.

L’auteur remercie Jean-Pierre Kiekens, ancien chargé de cours à l’Université de Bruxelles et rédacteur en chef de Covexit News & Policy Analysis, pour ses commentaires sur une version antérieure de cet article.

Vous êtes invité à visionner notre webinaire avec le Dr McCullough à ce LIEN.

Notes de bas de page

1 Singhania N, Bansal S, Nimmatoori DP, Ejaz AA, McCullough PA, Singhania G. Current Overview on Hypercoagulability in COVID-19. Am J Cardiovasc Drugs. 2020 Oct;20(5):393-403. doi: 10.1007/s40256-020-00431-z. PMID: 32748336; PMCID: PMC7398761.

 2 McCullough PA, Kelly RJ, Ruocco G, Lerma E, Tumlin J, Wheelan KR, Katz N, Lepor NE, Vijay K, Carter H, Singh B, McCullough SP, Bhambi BK, Palazzuoli A, De Ferrari GM, Milligan GP, Safder T, Tecson KM, Wang DD, McKinnon JE, O’Neill WW, Zervos M, Risch HA. Pathophysiological Basis and Rationale for Early Outpatient Treatment of SARS-CoV-2 (COVID-19) Infection. Am J Med. 2020 Aug 7:S0002-9343(20)30673-2. doi: 10.1016/j.amjmed.2020.07.003. Epub ahead of print. PMID: 32771461; PMCID: PMC7410805.

 3 Pirnay G, et al. Effet bénéfique de l’association hydroxychloroquine/azithromycine dans le traitement despatients âgés atteints de la COVID-19 : résultats d’une étude observationnelle. Le Pharmacien Hospitalier et Clinicien (2020),https://doi.org/10.1016/j.phclin.2020.06.001 ; Tran Duc Anh Ly et al. Pattern of SARS-CoV-2 infection among dependant elderly residents living in retirement homes in Marseille, France, March-June 2020. Pre-Print. IHU-Marseille. https://www.mediterranee-infection.com/pattern-of-sars-cov-2-infection-among-dependant-elderly-residents-living-in-retirement-homes-in-marseille/

4  McCullough PA. Favipiravir and the Need for Early Ambulatory Treatment of SARS-CoV2 Infection (COVID-19). Antimicrob Agents Chemother. 2020 Sep 23:AAC.02017-20. doi: 10.1128/AAC.02017-20. Epub ahead of print. PMID: 32967849.

5  Mahajan P, Dass B, Radhakrishnan N, McCullough PA. COVID-19-Associated Systemic Thromboembolism: A Case Report and Review of the Literature. Cardiorenal Med. 2020 Oct 22:1-8. doi: 10.1159/000511800. Epub ahead of print. PMID: 33091905.

6  Palazzuoli A, Ruberto F, De Ferrari GM, Forleo G, Secco GG, Ruocco GM, D’Ascenzo F, Mojoli F, Monticone S, Paggi A, Vicenzi M, Corcione S, Palazzo AG, Landolina M, Taravelli E, Tavazzi G, Blasi F, Mancone M, Birtolo LI, Alessandri F, Infusino F, Pugliese F, Fedele F, De Rosa FG, Emmett M, Schussler JM, McCullough PA, Tecson KM. Inpatient Mortality According to Level of Respiratory Support Received for Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (Coronavirus Disease 2019) Infection: A Prospective Multicenter Study. Crit Care Explor. 2020 Sep 18;2(9):e0220. doi: 10.1097/CCE.0000000000000220. PMID: 32984838; PMCID: PMC7505344.